Załącznik Nr 3
do zarządzenia Nr 20
Mazowieckiego Kuratora Oświaty
z dnia 17 kwietnia 2023 r.
	
	……………., dnia ………. r..
	(data i miejsce wypełnienia)
.....................................................
(imię i nazwisko pracownika)
.....................................................
(stanowisko, komórka organizacyjna)

WNIOSEK
 o wykonywanie pracy zdalnej okazjonalnej

Na podstawie art. 67 ^33 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks pracy (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1510 z późn. zm.) wnioskuję o wykonywanie pracy zdalnej okazjonalnej w wymiarze .................... dni.
Praca zdalna okazjonalna będzie wykonywana w terminie od .................... do ....................

Oświadczenie pracownika:
Oświadczam, że:
•	w roku …………… nie wykonywałem pracy zdalnej okazjonalnej/wykonywałem pracę okazjonalną w wymiarze ....................;
•	przyjmuję do wiadomości i stosowania podczas pracy zdalnej okazjonalnej wprowadzone przez pracodawcę Procedury ochrony danych osobowych podczas pracy zdalnej [np. zarządzeniem nr ....................];
•	zobowiązuję się do aktywnego uczestnictwa w szkoleniu w zakresie zasad ochrony danych osobowych podczas pracy zdalnej;
•	zobowiązuję się do aktywnego uczestnictwa w instruktażu z zakresu systemów informatycznych wykorzystywanych w pracy zdalnej, zasad dostępu do nich i zapewnienia bezpieczeństwa podczas zdalnego dostępu do danych osobowych;
•	zobowiązuję się do dochowania szczególnej ostrożności podczas transportu powierzonego sprzętu, narzędzi i informacji do miejsca wykonywania pracy zdalnej;
•	wiem, że pracodawca ma prawo przeprowadzać kontrolę wykonywania pracy zdalnej, kontrolę w zakresie bezpieczeństwa i higieny pracy lub kontrolę przestrzegania wymogów w zakresie bezpieczeństwa i ochrony informacji, w tym procedur ochrony danych osobowych, w sposób uzgodniony z pracownikiem.
........................................
(podpis pracownika)
Oświadczenie pracodawcy:
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na wykonywanie pracy zdalnej okazjonalnej.........................................
(podpis pracodawcy)
*niewłaściwe skreślić