Załącznik Nr 6 do zarządzenia Nr 20
Mazowieckiego Kuratora Oświaty
z dnia 17 kwietnia 2023 r.
......................................
imię i nazwisko Pracownika
Oświadczenie pracownika
o posiadaniu warunków lokalowych i technicznych do wykonywania pracy zdalnej

Oświadczam, że posiadam odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do wykonywania pracy zdalnej w uzgodnionym z Pracodawcą miejscu wykonywania pracy, tj. ......................... .

W przypadku zmiany warunków w tym zakresie zobowiązuję się o tym niezwłocznie poinformować Pracodawcę.
......................................................
data, miejsce i podpis Pracownika
Załącznik nr 1 do oświadczenia
Oświadczam, że znane są mi wymogi dotyczące wyposażenia i organizacji stanowiska pracy określone w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy na stanowiskach wyposażonych w monitory ekranowe (Dz.U. z 1998 r. Nr 148, poz. 973).
Oświadczam, iż miejsce pracy, w którym będę wykonywać pracę zdalną z domu spełnia wymogi w zakresie posiadania odpowiedniego stołu, krzesła oraz oświetlenia, tj.:
1)	Konstrukcja stołu umożliwia dogodne ustawienie elementów wyposażenia stanowiska pracy, w tym zróżnicowaną wysokość ustawienia monitora ekranowego i klawiatury. Szerokość i głębokość stołu zapewnia: wystarczającą powierzchnię do łatwego posługiwania się elementami wyposażenia stanowiska i wykonywania czynności związanych z rodzajem pracy, ustawienie klawiatury z zachowaniem odległości nie mniejszej niż 100 mm między klawiaturą a przednią krawędzią stołu, ustawienie elementów wyposażenia w odpowiedniej odległości od pracownika, to jest w zasięgu jego kończyn górnych, bez konieczności przyjmowania wymuszonych pozycji.
2)	Wysokość stołu oraz siedziska krzesła zapewnia: naturalne położenie kończyn górnych przy obsłudze klawiatury, z zachowaniem co najmniej kąta prostego między ramieniem i przedramieniem; odpowiedni kąt obserwacji ekranu monitora w zakresie 20º÷50º w dół (licząc od linii poziomej na wysokości oczu pracownika do linii poprowadzonej od jego oczu do środka ekranu), przy czym górna krawędź ekranu monitora nie powinna znajdować się powyżej oczu pracownika; odpowiednią przestrzeń do umieszczenia nóg pod blatem stołu.
3)	Krzesło stanowiące wyposażenie stanowiska pracy posiada: dostateczną stabilność, przez wyposażenie go w podstawę co najmniej pięciopodporową z kółkami jezdnymi; wymiary oparcia i siedziska, zapewniające wygodną pozycję ciała i swobodę ruchów; regulację wysokości siedziska w zakresie 400÷500 mm, licząc od podłogi; regulację wysokości oparcia oraz regulację pochylenia oparcia w zakresie: 5º do przodu i 30º do tyłu; wyprofilowanie płyty siedziska i oparcia odpowiednie do naturalnego wygięcia kręgosłupa i odcinka udowego kończyn dolnych; możliwość obrotu wokół osi pionowej o 360º; podłokietniki.
4)	Oświetlenie zapewnia komfort pracy wzrokowej.
W przypadku zmiany warunków w tym zakresie lub pojawienia się nowych zagrożeń     w miejscu pracy zobowiązuję się o tym niezwłocznie poinformować Pracodawcę.

......................................................
data, miejsce i podpis Pracownika